La Colposcopía es el procedimiento diagnóstico, más comúnmente utilizado en el diagnóstico de neoplasia intraepitelial cervical y carnicoma del tracto genital ajo. En este artículo, las estrategias de manejo basadas en evidencias son actualizadas de acuerdo a las Guías de consenso de la Sociedad Americana para Colposcopía y Patología cervical (2001)

Esta actualización basada en evidencia sobre colposcopía incluye indicaciones, técnica, manejo, y fuentes disponibles.

INDICACIONES PARA COLPOSCOPÍA.

Las recomendaciones sobre cuando llevar a cabo una Colposcopía han cambiado con las Guías de Concepto de 2001 de la Sociedad Americana para Colposcopía y Patología cervical (ASCCP). En la tabla 1 se incluyen la indicación de Colposcopía, más común es un papanicolaou anormal.

Células Escamosas Atípicas.

El sistema Bethesda 2001 subdivide células escamosas atípicas (ASC) en células escamosas atípicas de significado (ASC-US) y ASC- “No puede excluir una lesión escamosa intraepitelial de alto grado” (ASC-H).

ASC-H es una indicación para Colposcopía. Para ASC-US, los médicos pueden repetir una citología cervical a los 4 a 6 y 12 meses, solicitar una prueba de ADN de Virus de Papiloma Humano, o llevar a cabo una

Colposcopía inmediata, la Colposcopía se recomienda si la citología es ASC- US o mayor, o VPH positivo

para los tipos de alto riesgo (16, 18,31,35,39,45,51,52,56,59,y 68).

ASCCP 2001 recomienda la prueba de VPH para el manejo de ASC-US. Un estudio de costo-efectividad

realizado en 2002, encontró la prueba para VPH de alto riesgo en todos los resultados de ASC-US,

utilizándose citología de base líquida “Provee la misma expectativa de vida a mayor y tiene un costo-efecto

mayor que otras estrategias de manejo.

Lesión escamosa intraepitelial de alto grado

Paciente con esta lesión deben evaluarse con Colposcopía. No se recomienda la prueba de VPH porque el 83% es positivo para serotipos de alto riesgo. Repetir citología no es recomendado.

Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado

Puede ser evaluado con una Colposcopía o ser tratado directamente con un procedimiento de “Ver y Tratar” como la escisión en asa de alambre (LEEP); esto se recomienda en pacientes en riesgo de no tener seguimiento. Las opciones de tratamiento incluyen procedimientos de ablación (crioterapia) y de escisión como LEEP, láser y conización en frío. Estos procedimientos pueden ser diagnósticos y terapéuticos.

Células glandulares atípicas.

Bethesda 2001, reemplazó este término de células glandulares atípicas de significación incierto (AGUS),
por el de células glandulares atípicas (AGC), con otras subclasificaciones como NOS (no especificada),
neoplasia y adenocarcinoma in situ. El riesgo de enfermedad premaligna es de 9% a 41% para AGC NOS
contra 96% para AGC neoplasia. Todos estos resultados deben evaluarse con Colposcopía y muestra
endocervical. A excepción de mujeres con células endometriales atípicas que deben ser evaluadas inicialmente con biopsia endometrial. En ausencia de células endometriales atípicas, la muestra endometrial
es indicada para resultados AGC si la paciente es mayor de 35 años o tiene sangrado irregular.

Abuso sexual.

La Colposcopía a menudo es utilizada para documentación de abuso sexual. Se buscan signos de trauma
en himen. El filtro verde puede mostrar áreas avasculares provocadas por forcejeo.

Polipo Cervical.

Los pólipos pueden ser neoplásicos, y ser el signo de neoplasia cervical o cáncer endometrial. Deben ser
biopsiados o retirados para evaluación histológica. Si el origen del pólipo endocervical no es evidente en la
Colposcopía, un ultrasonido pélvico transvaginal debe realizarse:

Lesiones Sospechosas del Tracto Genital. Aquí se incluyen verrugas, placas y úlceras. Estas deben
investigarse con colposcopio sin importar los resultados de la citología.

Técnica.

Citobrush versus curetaje endocervical.

Un estudio desde 2001 de la ASCCP mostró que el citobrush con protector es más sensible y menos
doloroso, con menos cantidad de especimenes inadecuados. Un citobrush se rota 360 grados por cinco veces y se coloca de nuevo en el protector antes de remover. Esta técnica puede prevenir contaminación de la muestra endometrial con patología ectocervical. Una inadecuada muestra se presentó en 2% comparado con 22% de curetaje endocervical (ECC).

Colposcopìa en embarazo.

ECC esta contraindicado durante el embarazo. El ectropion (Eversiòn) de cervix con migración de la zona
de transformación (Eversión del epitelio endocervical) puede ocasionar un incremento en el porcentaje de
colposcopias satisfactorias durante el embarazo. Cuando las células columnares están evertidas, son

expuestas al medio vaginal, lo que puede ocasionar una metaplasma. Esto puede aumentar la frecuencia de
los cambios aceto-blancos notados. La incidencia de NIC es similar en embarazadas y no embarazadas.

El propósito de la colposcopia durante el embarazo es detectar sisplacia severa o càncer. A menos que
un cáncer invasivo sea identificado, el tratamiento es inaceptable. Las lesiones que no parecen graves no
necesitan biopsia. La citología seriada y la colposcopía deberían realizarse a lo largo del embarazo. Es
importante que las pacientes regresen para colposcopía al menos 6 semanas posteriores al parto.

Colposcopía en Adolescentes.

En general, un estudio diagnóstico escicional (LEEP, láser o conizaciòn en frío) se recomienda en
pacientes con citología de lesión de alto grado pero con NIC 1 ó resultado histológico normal. En
adolescentes, es aceptable observar un NIC 2 con colposcopía de repetición cada 4 a 6 meses por 1 año si el resultado de la muestra es negativo y la paciente conoce el riesgo de una enfermedad oculta. Si la citología de lesión de alto grado persiste, se recomienda un procedimiento diagnóstico excicional.

Colposcopía después de la menopausia.

La atrofia post-menopausia puede provocar una citología anormal. Una mujer posmenopáusica con un
papanicolaou de lesión de bajo grado puede necesitar tratamiento estrogénico seguido deun papanicolou de
repetición cada 4 a 6 meses. Estrógeno en crema es aplicado intravaginalmente por la tarde por 4 semanas y
se suspende una semana antes de repetir l acitología. Estas pacientes pueden volver a su papanicolaou anual
después de 2 resultados normales.

Debido a los cambios hormonales, muchas mujeres posmenopáusicas tendran una colposcopia insatisfactoria. Una colposcopía se considera insatisfactoria si la zona de transformación completa no se
puede visualizar y si la lesión distal de una lesión extendida en el canal endocervical no puede ser visualizado.

El tratamiento estrógenico descrito anteriormente a menudo provocara el ectropion suficiente de las células
endocervicales para tener un examen satisfactorio.

Seguimiento de los Resultados de Histología o Colposcopía. Según el consenso de la ASCCP:

Examen insatisfactorio.

Un examen insatisfactorio seguido de una lesión escamosa de alto grado garantiza un procedimiento
diagnóstico excicional. Además un procedimiento diagnóstico excicional, es recomendado después de un
examen insatisfactorio con biopsia probada NIC- 1, NIC-2, NIC-3. si la histología colposcopica es normal y la citología es menos grave que una lesión intraepitelial de alto grado, repetir el Pap a los 6 y 12 meses. La
prueba de VPH al año, o Pap y colposcopía al año es aceptable.

NIC-1.

Cuando la colposcopía es satisfactoria, la observación o tratamiento de una biopsia confirma NIC-1 es
aceptable. Se incluyen: repetir el Pap a los 6 y 12 mese, prueba de VPH a los 12 meses y , repetir el Pap y
colposcopía a los 12 meses. Las modalidades de tratan¡miento incluyen criteraia, ablación con láser y LEEP.
La biopsia endocervical se recomienda antes de NIC-1.

NIC-2,3.

La observación con biopsia confirmada NIC-2,3, es inaceptable, exepto en circunstancias especiales
incluyendo adolescentes con NIC-2 y embarazadas. Cuando la colposcopía es satisfactoria y la muestra
endocervical es negativa, la escisión y ablación son aceptables. Con NIC-2,3 recurrentes, como los portadores de VIH, cada dos semanas 5- fluorouracilo cervical recurrente.

Cáncer.

Una mujer con cáncer micro o invasor en biopsia colposcopica debe ser referida al especialista.

Manejo Práctico.

El manejo colposcopico práctico incluye estrategias para aumentar el número de Paps, seguido de los
resultados y codificación.

Aumentando los Papanicolaous.

El muestreo con Pap cuando la colposcopía esta indicada es tan importante como realizar colposcopía
cuando esta indicada. De las mujers norteamericanas con cáncer cervical, 50% nunca se realizaron un Pap en los 5 años previos al diagnóstico. La evidencia apoya los recordatorios a los pacientes como una forma de aumentar el porcentaje de Paps.

Fuentes

Las fuentes de colposcopia incluyen libros y CDS. www.aafp.org y www.asccp.org .

Conclusiones.

La colposcopía es un componente importante en la detección de cáncer cervical. Los médicos pueden jugar
un papel muy importante en la detección de cáncer con Pap y colposcopía, lo que ha reducido los porcentajes de cáncer cervical a 75 por ciento en Estados Unidos.